各科室：

    为落实山东省卫计委《关于加强医疗机构标准化建设的意见》的精神，加强医院标准化建设，提升医院科学化和规范化管理水平，持续改进医疗质量、安全管理、服务效绩，保障医院“二级甲等肿瘤、传染病医院”达标创建工作科学、规范、有序进行，经研究，制定淄博市第四人民医院《医院标准化建设实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

    附件：

《医院标准化建设实施方案》

    根据山东省卫计委《关于加强医疗机构标准化建设的意见》的精神，经院长办公会研究决定，正式启动医院“二级甲等肿瘤、传染病医院”达标创建工作，为确保医院标准化建设工作的科学、规范、有序进行，结合我院实际，制定本实施方案。

    一、指导思想

    以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观和十八届三中全会精神为指导，坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，以质量、安全、服务、管理、绩效为主题，全面推动医院标准化建设。通过开展医院标准化建设，进一步提升医院科学化和规范化管理水平，持续改进医疗质量、安全管理、服务效绩，推进学科建设，提高医院整体服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。

    二、创建目标

   （一）2014年底通过淄博市医疗机构标准化建设评审专家委员会对我院“二级甲等肿瘤、传染病医院”的评审。

   （二）按照“以评促改、以评促建、评建结合、重在建设”的原则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。

    三、组织保障

   （一）成立医院标准化建设领导小组：全面负责医院标准化建设工作的领导、组织及指挥。

    组  长：毛立亭、路慎国

    副组长：崔克春、黄其来、徐东

    成  员：李凯华、付伟伟、王志祥、刘秀峰、高秀红、张亚平、张春香、徐永红、张强、赵庆、王新、孙奉敏、刘丽萍、逯维沂、王鲁东、贾福林、刘强、张广奇、李克侠、翟华绪、刘景春、张政祥、陈勇、田秀俊、宓兵、刘涛

    领导小组下设办公室：在医院领导小组的领导下，负责医院标准化建设的具体工作。

    主  任：黄其来

    副主任：李凯华、付伟伟、王志祥、刘秀峰、张亚平、高秀红、张春香

   （二）成立医院标准化建设办公室（以下简称创建办）：负责制订医院标准化建设实施方案、部署各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

    主  任：刘秀峰

    专职副主任：张春香

    成  员：王春云、徐永红、王新

    创建办下设四个工作督导组：每组由一名院领导牵头负责，根据医院标准化建设工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照建设标准，做好各组创建工作的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

    1.行政保障组：

    负责人：路慎国

    组  长：李凯华

    成  员：付伟伟、刘丽萍、王鲁东、赵庆、金  梅

    2.医疗组：

    负责人：黄其来

    组  长：刘秀峰

    成  员：李  刚、王方寒、王  宁、孙振杰

    3.门诊医技药事组：

    负责人：崔克春

    组  长：贾福林

    成  员：刘  涛、王  琴、郭春涛、李祥峰

    4.护理院感组：

    负责人：徐  东

    组  长：高秀红

    成  员：孙奉敏、崔桂华、刘欣、郭杰

   （三）全院各科室在创建办的统一部署下，成立科室标准化建设工作小组，在科主任和护士长的具体负责安排下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室建设计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

    四、工作步骤

   （一）学习动员阶段（2014年2月1日—3月31日）

    1、组织全院干部职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。

    2、召开全院职工动员大会深入动员部署，制订印发《医院标准化建设实施方案》，布置各阶段工作和有关要求。

    3、对《评审标准》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管领导、责任科室、责任人，并与各科室签订创建目标任务责任书。

    4、医院组织职工进行《评审标准》培训，并适时组织相关人员外出学习。

    5、各专业组、职能部门、科室按照医院实施方案、阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动，组织科内职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。

   （二）自查准备阶段（2014年4月1日－6月30日）

    该阶段是创建二甲工作的重点阶段，是弥补差距、全面提高的重要阶段。

    1.各职能科室要按照《评审标准》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职责抓好、落实好具体创建各项工作，做到每周有工作重点，每周有检查考核。

    2.医院管理委员会、各级质量管理组织要充分履行职责，严格开展质量管理活动。

    3.各科室要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，逐条落实，责任到人。并逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。

    4.各科室在工作过程中，要认真查找分析，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议，由分管职能部门汇总报创建办。

    5.各专业工作组认真按照评审标准与评价细则有计划、有步骤全面落实各项工作。

    6.各职能部门、各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，并有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

   （三）自评整改阶段（2014年7月1日－10月31日）

    1、各部门、各科室按达标工作的实施进度，有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

    2、创建办督促各工作督导组规范收集、整理全套达标自查资料，汇总后报医院创建领导小组审阅。医院统一组织，按照《评审标准》分五个专业组进行全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

    3、召开自评总结大会，通报自评情况。院领导小组、各专业组和各科室对自评结果进行分析，对存在问题制定切实可行的整改方案进行整改，责任到人。

   （四）迎检阶段（2014年11月1日-12月31日）

    1、根据自查评分情况，向市卫生局医疗机构标准化建设评审委员会办公室递交评审申请书及相关材料。

    2、安排好联络人员和接待人员。各部门及科室完成评审接待及相关准备工作；

    3、全院职工以崭新的精神风貌迎接市卫生局医疗机构标准化建设评审委员会的考核评审。

    五、工作要求

   （一）统一思想，提高认识。开展医院标准化建设是全面加强医院管理、提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体实力，以及对医院的长远发展具有重大而深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视,在思想上及行动上要与医院保持高度一致，将医院标准化建设工作列为最重要的工作来抓。

   （二）加强领导，精心部署。医院将标准化建设工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，坚持医院—职能科室—科室的三级考核管理。各职能科室要根据整体工作计划和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核。

   （三）严格管理，持续改进。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规的执行，持续改进工作中的不足。对照《评审标准》，理顺并规范科室工作，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

   （四）明确责任，有效落实。医院标准化建设工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是科室标准化建设工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，保证政令畅通和工作落实。

   （五）齐心协力，全员动员。医院标准化建设工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院干部职工的共同努力才能完成。同志们要立足本职，加强自律，恪尽职守，认真学习《评审标准》，从我做起，从现在做起，从细节做起，为医院标准化建设工作的顺利完成做出自己应有的贡献。

二Ο一四年二月十八日